Identificación del dispositivo médico

Número de serie
Dispositivo médico: clase III

Ubicación y/o situación actual del dispositivo médico

     



Datos del operador del dispositivo médico durante el incidente

Identificación del operador del dispositivo médico

Teléfono

Email




Información sobre el incidente o incidente adverso

En caso de que el incidente se haya presentado en un servicio de atención a la salud, especifique:

     

¿Ha reportado este incidente a otra autoridad?    

     
¿A quién?
Número de reporte

Indique los eventos que se presentaron durante el incidente, que no corresponden al uso normal del dispositivo médico
Factores del dispositivo
  
  
  
  
  
  
  
Factores del usuario
  
  
  
  
  
  
  
  
Factores externos
  
  

Descripción del incidente o incidente adverso:

Consecuencia del incidente o incidente adverso:

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  



Identificación del paciente

Edad (años)

Peso (kg.)

Estatura (cm.)

Género             
ENFERMEDADES
  
  
  
  
  
  
  
  
  




Formato para imprimir




Subir reporte

Número de serie: