Identificación del dispositivo médico
Número de serie
Dispositivo médico: clase III
Ubicación y/o situación actual del dispositivo médico
Datos del operador del dispositivo médico durante el incidente
Identificación del operador del dispositivo médico
Teléfono
Información sobre el incidente o incidente adverso
En caso de que el incidente se haya presentado en un servicio de atención a la salud, especifique:
¿Ha reportado este incidente a otra autoridad?
¿A quién?
Número de reporte
Indique los eventos que se presentaron durante el incidente, que no corresponden al uso normal del dispositivo médico
Factores del dispositivo
Factores del usuario
Factores externos
Descripción del incidente o incidente adverso:
Consecuencia del incidente o incidente adverso:
Identificación del paciente
Edad (años)
Peso (kg.)
Estatura (cm.)
Género
ENFERMEDADES