IDENTIFICACIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO

NÚMERO DE SERIE DISPOSITIVO MEDICO: CLASE III

UBICACIÓN Y/O SITUACIÓN ACTUAL DEL DISPOSITIVO MÉDICO

     



DATOS DEL OPERADOR DEL DISPOSITIVO MÉDICO DURANTE EL INCIDENTE

IDENTIFICACIÓN DEL OPERADOR DEL DISPOSITIVO MEDICO

TELÉFONO

EMAIL




INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O INCIDENTE ADVERSO

EN CASO DE QUE EL INCIDENTE SE HAYA PRESENTADO EN UN SERVICIO DE ATENCIÓN A LA SALUD, ESPECIFIQUE:

     

¿HA REPORTADO ESTE INCIDENTE A OTRA AUTORIDAD?    

     
¿A QUIÉN?
NÚMERO DE REPORTE

INDIQUE LOS EVENTOS QUE SE PRESENTARON DURANTE EL INCIDENTE, QUE NO CORRESPONDEN AL USO NORMAL DEL DISPOSITIVO MÉDICO
FACTORES DEL DISPOSITIVO
  
  
  
  
  
  
  
FACTORES DEL USUARIO
  
  
  
  
  
  
  
  
FACTORES EXTERNOS
  
  

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O INCIDENTE ADVERSO

CONSECUENCIA DEL INCIDENTE O INCIDENTE ADVERSO

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  



IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

EDAD

PESO

ESTATURA

Género             
ENFERMEDADES
  
  
  
  
  
  
  
  
  


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