Ubicación y/o situación actual del dispositivo médico
Identificación del operador del dispositivo médico
Teléfono
En caso de que el incidente se haya presentado en un servicio de atención a la salud, especifique:
¿Ha reportado este incidente a otra autoridad?
Descripción del incidente o incidente adverso:
Consecuencia del incidente o incidente adverso:
Edad (años)
Peso (kg.)
Estatura (cm.)